Když OPA nestačí: Priorita ventilace u nereagujících pacientů s traumatem

Pacient s traumatem, který nereaguje, má zavedeny orofaryngeální dýchací cesty, s mělkým a namáhavým dýcháním a tmavou kůží. Traumatologický tým již umístil OPA jako základní doplněk dýchacích cest. Přesto pacient zjevně nedýchá efektivně. Hádanka je skutečná: dýchací cesty vypadají zvládnuté, ale pacientovi se nedaří ventilovat.

Odpověď je jednoduchá: musí okamžitě začít ventilace vakem a maskou se 100% kyslíkem. OPA udržuje průchodnost horních cest dýchacích, ale nevytváří pozitivní tlak ani nedodává adekvátní dechový objem. Tmavá kůže u pacienta s traumatem je klinickým indikátorem těžké hypoxémie a mělké namáhavé dýchání potvrzují, že spontánní ventilace je nedostatečná.

Čeho vlastně orofaryngeální dýchací cesty dosahují

Orofaryngeální dýchací cesta je tuhé, zakřivené zařízení vložené ústy a umístěné mezi rty a zadním hltanem. Jeho hlavní funkcí je zabránit zhroucení jazyka dozadu proti zadní faryngální stěně u nereagujícího pacienta.

To je u traumatu kritické, protože jazyk zůstává nejčastější příčinou obstrukce horních cest dýchacích. Ale OPA je čistě doplňkem průchodnosti. Neposkytuje podporu ventilace. Nezvyšuje dechový objem, nemůže vyvíjet pozitivní tlak a nekompenzuje nedostatečnou dechovou sílu nebo svalovou slabost.

Když se podíváte na pacienta s nasazenou OPA, přístroj neříká nic o adekvátnosti dýchání. Musíte pokračovat v hodnocení zdvihu hrudníku, dechové frekvence, dechové práce, barvy kůže a saturace kyslíkem.

Rozpoznání příznaků nedostatečného větrání

V tomto scénáři se bezprostředně týkají tři zjištění:

• Mělké dýchání: snížená expanze hrudníku, často s minimálním slyšitelným pohybem vzduchu.
• Namáhavé dýchání: použití pomocných svalů, mezižeberní retrakce nebo paradoxní pohyby hrudníku.
• Tmavá kůže: klinický marker deoxygenovaného hemoglobinu, indikující těžkou hypoxémii.

Tyto nálezy společně ukazují, že horní cesty dýchací jsou otevřené, ale plíce nedostávají dostatek kyslíku. Traumatologický tým možná řešil dýchací cesty pomocí OPA, ale dýchací složka hodnocení ABC nyní selhala.

Rychlé vyhodnocení by mělo zahrnovat měření dechové frekvence, pulzní oxymetrii (SpO2) a nejlépe křivkovou kapnografii. U dospělého pacienta s traumatem je dechová frekvence pod 10 dechů za minutu nebo nad 30 za minutu v kombinaci se špatným SpO2 jasným mandátem pro ventilační podporu. Kapnografie je zvláště užitečná po umístění dýchacích cest; nepřetržitý tvar vlny potvrzuje, že dochází k ventilaci. Plochý nebo velmi nízký koncový výdech CO2 vedle zašeřeného pacienta by měl vyvolat podezření na tenzní pneumotorax, srdeční zástavu nebo posunutí dýchacích cest.

Větrání vakem s maskou je okamžitým zásahem

Jakmile jsou dýchací cesty průchodné prostřednictvím OPA a dýchání je nedostatečné, je dalším krokem ventilace vakovou maskou (BVM) se 100% kyslíkem. Cílem je zajistit přetlakovou ventilaci rychlostí 10 až 12 dechů za minutu u dospělého při zachování dýchacích cest.

Základy techniky

1. Položte pacienta naznak; při podezření na poranění krční páteře použijte manévr sevřením čelisti.
2. Nasaďte masku na nos a ústa a vytvořte těsné těsnění.
3. Použijte rukojeť E-C jednou rukou k přidržení masky na místě při zvednutí čelisti.
4. Pokud je to možné, použijte techniku ​​pro dvě osoby: jeden zachránce drží masku oběma rukama, druhý ventiluje sáčkem.
5. Proveďte každý nádech po dobu asi jedné sekundy a sledujte viditelné zvednutí hrudníku.

OPA může zůstat na místě během BVM. Pomáhá chránit jazyk před pádem dozadu a zlepšuje utěsnění masky, když je čelist dobře podepřena. Někteří lékaři ji odstraní, pokud maska ​​nemůže správně těsnit, ale ve většině případů zůstává užitečným doplňkem.

Po několika nádechech a výdechech znovu zhodnoťte zvednutí hrudníku, barvu kůže a SpO2. Pokud dojde ke zlepšení, pokračujte ve ventilaci při přípravě na transport nebo definitivní zajištění dýchacích cest. Pokud nedojde ke zlepšení, zvažte, zda je OPA vhodně dimenzována, zda je těsnění masky účinné a zda je zapotřebí pokročilejší dýchací cesty. Mezi běžná úskalí během BVM patří nedostatečné utěsnění masky, příliš rychlá ventilace a neschopnost hledat zvednutí hrudníku. Nadměrná ventilační frekvence také zvyšuje nitrohrudní tlak a omezuje žilní návrat.

Kdy přejít na definitivní dýchací cesty

Ventilace vakovou maskou je účinná jako most, ale u traumatu je zřídka koncovým bodem. Pokud pacient nereaguje, má vysoké riziko aspirace nebo potřebuje prodlouženou ventilaci, měl by tým naplánovat definitivní zajištění dýchacích cest.

U pacientů s traumatem závisí volba mezi endotracheální intubací a laryngeální maskou (LMA) na klinickém kontextu. Intubace nabízí nejspolehlivější ochranu proti aspiraci, zatímco LMA lze ve vybraných situacích umístit rychleji a s menším hemodynamickým napětím.

Endotracheální intubace u pacienta s traumatem

Endotracheální intubace zůstává zlatým standardem pro definitivní zajištění dýchacích cest u traumatu. Standardní péče je provést preoxygenaci 100% kyslíkem prostřednictvím BVM, poté se pokusit o laryngoskopii a umístění trubice. V nekontrolovaném prostředí traumatu záleží na výběru správné trubice.

U traumatu poskytuje zesílená manžetová endotracheální trubice s evakuačním lumenem několik výhod. Vyztužený dřík odolává zalomení při transportu pacienta a při chirurgické manipulaci. Evakuační lumen umožňuje odsávání krve, sekretů nebo zvratků současně s ventilací, což je kritické, když má pacient maxilofaciální trauma nebo plný žaludek. Výběr velikosti trubice je také důležitý: dospělá žena může vyžadovat trubici o vnitřním průměru 7,0 mm, zatímco dospělý muž obvykle potřebuje 7,5 nebo 8,0 mm. Pokud je to možné, dává se přednost větší trubici, protože později zjednodušuje odsávání a bronchoskopii.

Vyztužená manžetová endotracheální trubice s evakuačním lumenem Tato trubice, navržená pro trauma a dlouhodobou ventilaci, odolává zalomení během přepravy a umožňuje současné odsávání sekretu, čímž zlepšuje bezpečnost dýchacích cest a efektivitu péče. Zobrazit produkt →

Laryngeální maska Airways jako záchrana nebo alternativa

Když je intubace obtížná nebo nemožná, laryngeální maska poskytuje rozumnou alternativu. Při traumatu je hlavním problémem standardní LMA aspirace žaludečního obsahu. Zařízení s dvojitým lumenem a antiaspiračním designem pomáhají zmírnit toto riziko tím, že umožňují žaludeční přístup, drenáž nebo zavedení nazogastrické sondy.

Komplikace umístění LMA mohou zahrnovat nesprávnou polohu, únik manžety nebo trauma dýchacích cest. Školení obsluhy a znalost pokynů pro dimenzování jsou zásadní. U úrazové péče se velikost určuje podle hmotnosti pacienta: velikost 3 je obecně vhodná pro pacienty s hmotností 30 až 50 kg, velikost 4 pro 50 až 70 kg a velikost 5 pro pacienty nad 70 kg. Potvrzení správného umístění závisí na zvednutí hrudníku, absenci slyšitelného úniku a stabilní kapnografické křivce.

Antiaspirační laryngeální maska s dvojitým lumenem Airway Tato silikonová LMA se dvěma kanály pro žaludeční drenáž a aspiraci sekretu snižuje riziko aspirace u pacientů s traumatem nebo s plným žaludkem a nabízí bezpečnější možnost supraglotických dýchacích cest. Zobrazit produkt →

Pro hlubší pohled na techniku vkládání a velikost, tento návod k umístění dýchacích cest laryngeální maskou přezkoumá klíčové kroky v nouzovém nastavení.

Praktické úvahy o vybavení souprav pro traumatické dýchací cesty

Po počáteční stabilizaci musí zůstat vybrané dýchací přístroje zajištěny a monitorovány. Zejména tlak v manžetě je křehký parametr. Doporučený tlak v manžetě se pohybuje od 20 do 30 cmH2O. Tlaky nad 30 cmH2O snižují perfuzi tracheální sliznice; tlaky pod 20 cmH2O zvyšují riziko aspirace a úniku vzduchu.

Spolehlivý systém monitorování tlaku v manžetě poskytuje údaje o tlaku v reálném čase a pomáhá lékaři udržovat cílový rozsah. Jedná se o nástroj, který by měl být k dispozici v resuscitačním prostoru a během transportu. Tlak v manžetě by měl být zkontrolován po intubaci, po jakémkoli pohybu pacienta a před transportem.

Systém monitorování tlaku v manžetě dýchacích cest Tento systém poskytuje řízení tlaku v manžetě v reálném čase s vysokou přesností, pomáhá předcházet zápalu plic spojenému s ventilátorem a zajišťuje bezpečné řízení manžety během ventilace a přepravy. Zobrazit produkt →

Kromě popsaných zařízení by traumatická souprava dýchacích cest měla obsahovat OPA, NPA, vak-masku s rezervoárem, zdroj kyslíku s vysokým průtokem, volitelný videolaryngoskop, sací hadičku a chirurgickou dýchací soupravu. Tato řešení pro zajištění dýchacích cest jsou součástí širší produktové řady pro respirační a anestezii. Přehled celého sortimentu naleznete u nás respirační a anesteziologické série .

Shrnutí: Sekvence, která šetří čas

Když pacient s traumatem, který nereaguje, má zavedeny orofaryngeální dýchací cesty a známky nedostatečného dýchání, cesta rozhodnutí je jasná:

1. Ujistěte se, že je OPA správně umístěna a nevyžaduje seřízení.
2. Okamžitě začněte ventilaci vakem a maskou se 100% kyslíkem.
3. Vyhodnoťte odpověď: zdvih hrudníku, barvu kůže, SpO2 a hemodynamický stav.
4. Plánujte definitivní zajištění dýchacích cest, pokud se stav pacienta nezlepší nebo má vysoké riziko aspirace.

Traumatické týmy jsou trénovány tak, aby myslely během několika sekund. OPA není cílová čára: je to první krok. Dalším zásadním úkonem je ventilace a výběr správné trubice, masky nebo monitorovacího zařízení může znamenat rozdíl mezi stabilním výsledkem a komplikací, které lze předejít.