Nejužší část dětských dýchacích cest: Glottis vs Cricoid Ring Vysvětlení

10měsíční dítě se vrací z 90minutové operace s 3,5mm hadičkou, která mu při zavádění lehce přiléhala. Dvě hodiny po extubaci je inspirační stridor v klidu, mírná suprasternální recese a stoupající dechová frekvence. Na intubaci nebylo nic těžkého. Problém je geometrie: v malých dýchacích cestách zlomek milimetru otoku sliznice odstraní neúměrný podíl lumen.

Kde je tedy nejužší část dětských dýchacích cest? Uslyšíte dvě odpovědi a obě jsou obhajitelné. Měření založená na mrtvolách a desetiletí výuky jej umísťují do subglotického prstence pod kricoidní chrupavkou. Studie in vivo využívající flexibilní bronchoskopii a MRI u živých, anestetizovaných dětí ji umístí na hlasivky, na stejnou úroveň jako u dospělých. První odpověď popisuje segment s nejmenším pevným průměrem. Druhý popisuje nejmenší průměr, když jsou provazce otevřené a tkáně jsou živé. Oddělte tyto dvě otázky a následná rozhodnutí se stanou přímočarými.

Praktický rozdíl mezi glottis a subglottis

Hlasivky se mohou rozšířit. Hlasivky abdukují a u většiny dětí prochází 4,0 mm trubice stejným glotickým otvorem jako 3,0 mm trubice, aniž by se struny staly rozhodujícím faktorem. Subglottis nemůže. Kricoidní chrupavka je jediným kompletním chrupavčitým prstencem v dýchacích cestách; štítná chrupavka a tracheální prstence jsou neúplné nebo otevřené vzadu. Tento jediný anatomický fakt je důvodem, proč je kricoid učebnicovou odpovědí a segment, o který se lékaři skutečně starají.

To je také důvod, proč literatura říká „funkčně nejužší část“ spíše než jednoduše „nejužší“. Struktura, která se nemůže dilatovat, která sedí v uvolněné submukóze a která snadno tvoří edém, je struktura, která rozhoduje o tom, zda dítě po extubaci pohodlně dýchá. Subglotická stenóza, postextubační stridor a virová krupice se všechny projevují ve stejných několika milimetrech pod provazci.

Proč dvě odpovědi stále existují vedle sebe

Rozhodující je stáří důkazů. Starší popisy dětského hrtanu pocházely z kadaverózních a in vitro vzorků, kde provazce nebyly abdukovány, svalový tonus chyběl a fixace pozměnila měkké tkáně. Tyto vzorky vytvořily klasický obrázek trychtýřovitého hrtanu dítěte s kricoidním prstencem na vrcholu. In vivo práce, ať už bronchoskopické nebo radiologické, ukazuje subglotickou oblast, která je blíže cylindrické, s nejužším bodem výše u glottis.

Rozprava není zcela uzavřena; přehledy nadále poznamenávají, že nálezy in vivo a in vitro nesouhlasí. U postele na nesouhlasu záleží méně, než se zdá. Oba tábory se shodují, že subglotická oblast je výjimečně neúprosná a že hranice mezi pohodlnými a neprůchodnými dýchacími cestami se měří v desetinách milimetru.

Kolik jeden milimetr ve skutečnosti stojí

Plocha průřezu se měří s druhou mocninou poloměru. U laminárního proudění se odpor dýchacích cest měří se čtvrtou mocninou. Vezměte malé dýchací cesty s poloměrem 3 mm a zmenšete jej na 2 mm: plocha průřezu se zmenší zhruba o 55 procent a odpor se zvýší asi pětinásobně. V průdušnici dospělých o průměru 15 až 20 mm je stejný milimetr zaokrouhlovací chybou. U novorozence je to rozdíl mezi únikem a neúspěšnou extubací.

Anatomie za nejužším bodem

Nejužší segment je pouze jedním z několika pediatrických rozdílů, které mění techniku.

• Týl je velký a jazyk úměrně velký, takže neutrální poloha již ohýbá krk. Obvykle stačí malá roláda a přílišná extenze může ucpat dýchací cesty.
• Hrtan sedí výše a více vpředu, kolem C3 až C4 u kojenců oproti C5 až C6 u dospělých. Rovná čepel, která zvedá epiglottis přímo, často poskytuje lepší výhled než zakřivená čepel.
• Kojenecká epiglottis je dlouhá, úzká, měkká a více vodorovně umístěná. Snadno se složí a může výhled spíše zakrývat než vést.
• Kojenci do zhruba tří až šesti měsíců jsou povinní dýchači nosem. Nosní doplňky jsou užitečné, ale hypertrofované adenoidy mohou změnit užitečné zařízení na krvácení, které brání.
• Spotřeba kyslíku je vysoká a funkční zbytková kapacita nízká, takže k desaturaci dochází během několika sekund, nikoli minut.

U nazálních doplňků jednorázové dětské nasofaryngeální dýchací cesty dodávané v čistých přírůstcích zcela odstraňují proměnné regenerace z rovnice.

Jednorázové nasofaryngeální dýchací cesty v přírůstcích měřidla Jednorázové nasofaryngeální dýchací cesty v pediatrických velikostech a přírůstcích čistého průměru; jednorázový design odstraňuje proměnné pro opětovné zpracování pro výběr nosních doplňků. Zobrazit produkt →

Dimenzování trubek a zařízení kolem subglottis

Při kontrole přežijí dvě základní pravidla. U trubice bez manžety je vnitřní průměr v milimetrech zhruba věk v letech dělený čtyřmi plus čtyřmi. U hadičky s manžetou odečtěte půl milimetru, protože manžeta zabírá místo v jedné oblasti, která se nemůže roztáhnout. Poté potvrďte test těsnosti: s vypuštěnou manžetou by měl být únik slyšitelný při tlaku v dýchacích cestách 20 až 25 cmH2O. Žádná netěsnost znamená, že trubice je příliš velká a zmenšení o půl milimetru je bezpečnější reakce.

S manžetou nebo bez manžety zvolte hadici pro únik spíše než pro těsné uchycení. Standardní trubice bez manžety zůstávají výchozím nastavením pro krátké procedury u malých dětí a důvodem je subglotický záchvat.

Standardní endotracheální trubice bez manžety pro krátkodobou podporu dýchacích cest Standardní trubice bez manžety pro krátkodobou anestezii a nouzovou ventilaci; Jasná hloubka a široké novorozenecké až dospělé velikosti podporují dimenzování založené na úniku. Zobrazit produkt →

Tam, kde je známým problémem subglottis, supraglotické dýchací cesty ji obcházejí, protože zařízení nikdy neprojde šňůrami. Kompromisem je těsnící tlak a ochrana proti aspiraci, proto existují varianty s žaludečními přístupovými kanály. Velikost se řídí hmotností spíše než věkem, v malých krocích: přibližně velikost 1 pod 5 kg, 1,5 od 5 do 10 kg, 2 od 10 do 20 kg, 2,5 od 20 do 30 kg a 3 od 30 do 50 kg. Vkládání a dimenzování mají svou vlastní křivku učení, takže praktický průvodce zavedením a stanovením velikosti laryngeální masky stojí za přečtení před prvním pediatrickým případem na nové jednotce.

Co by kupující a skladoví kontroloři měli zkontrolovat

Rozsahy dýchacích cest u dětí se posuzují spíše podle jejich mezer než podle jejich záhlaví. Rozsah, který skáče z 3,0 mm na 4,0 mm, není pediatrický rozsah. Poloviční velikosti, jasné značení hloubky, Murphyho oko a nízkoprofilová manžeta brání scénáři popsanému na začátku tohoto článku.

Pro supraglotická zařízení jsou rozměry založené na hmotnosti a dokumentovaný maximální těsnící tlak důležitější než jakékoli tvrzení o měkkosti. Silikonová maska, která pokrývá závaží, která vaše jednotka skutečně používá, má větší hodnotu než široký sortiment, který jeden z nich vynechává.

Standardní silikonová laryngeální maska Airway Silikonové supraglotické dýchací cesty s velikostí podle hmotnosti od novorozenců po dospělé; pokrývá běžná hmotnostní pásma dětí a dospělých pro anestezii, resuscitaci a ventilaci na JIP. Zobrazit produkt →

Materiály si zaslouží druhý pohled. PVC drží svůj tvar při tělesné teplotě; silikon je měkčí a shovívavější k nedokonalému úhlu, ale při zahřívání se chová jinak. U nosních a žaludečních pomůcek díky plně rentgenkontrastnímu pruhu jsou kontroly po vložení rychlejší a méně jednoznačné. Tvrzení o výrobních podmínkách, ať už jde o čistou místnost GMP třídy 100 000, označení CE nebo certifikaci ISO 13485, by měla být ověřitelná v dokumentaci, nikoli přijata ze stránky produktu, protože u dětských dýchacích přístrojů má problém tendenci vystupovat na povrch jako selhání na úrovni šarže spíše než jako na úrovni návrhu.

Pokud porovnáváte dodavatele, požádejte o vzorky v polovičních velikostech, které skutečně používáte, než se zavážete k hromadné objednávce. Kontaktujte nás požádat o vzorky, rozměrové údaje nebo cenovou nabídku na velikosti, které máte na skladě.

Rozhodněte se, na kterou otázku potřebujete odpověď. Pokud se ptáte, který segment má u živého dítěte nejmenší průměr, odpovědí je glottis na úrovni hlasivek. Pokud se ptáte, který segment určuje, zda dítě dýchá pohodlně šest hodin po extubaci, odpovědí je subglotický prstenec pod kricoidní chrupavkou, jedna část dětských dýchacích cest, která nepovolí. Velikost do subglottis, potvrďte testem těsnosti při 20 až 25 cmH2O, ponechte poloviční velikosti na polici a stridor po extubaci považujte za problém, který je třeba vyřešit, spíše než za hluk k pozorování.