LEMON Airway Assessment: Bodovací kritéria, omezení a výběr zařízení

Osmapadesátiletý muž s krátkým, tlustým krkem, plnovousem a ústy, která se otevírají sotva na dva prsty, přichází do resuscitační šachty se stridorem a saturací kyslíku ve vysokých 80 letech. Nic na tom obrázku není jemné. Přesto mohou stejné dýchací cesty vypadat nevýrazně během dvousekundového pohledu přes přeplněné oddělení, což je přesně důvod, proč existuje strukturovaný noční screening. Vyšetření dýchacích cest LEMON trvá méně než minutu a dává týmu společný, obhajitelný důvod, proč zavolat pomoc včas, vybrat si jiné zařízení nebo přejít na bdělou techniku dříve, než zapadne první čepel.

Nejprve krátká odpověď: LEMON je screeningová mnemotechnická pomůcka, nikoli předpovědní pravidlo. Negativní screening nezaručuje snadnou laryngoskopii a pozitivní screening neznamená, že intubace selže. Spolehlivě to dělá, že vnutí pět konkrétních postřehů do konverzace před zahájením procedury, takže vybavení, umístění a personál jsou vybíráni spíše na základě důkazů než na základě optimismu.

Pět složek hodnocení LEMON

Mnemotechnická pomůcka byla zpopularizována ve výuce nouzových dýchacích cest na počátku 21. století a od té doby byla znovu zkoumána v literatuře, obvykle se stejným závěrem: žádné písmeno samo o sobě nepředvídá obtíž, ale tato kombinace zvyšuje nebo snižuje váš index podezření způsobem, který je snadné naučit a snadno předat při změně směny.

Pět složek LEMON, každá vyžaduje manévr u lůžka a zjištění, která nejčastěji vyvolávají obavy při plánování dýchacích cest.
Dopis	Co hodnotíte	Zjištění, která vzbuzují obavy
L	Podívejte se zvenčí na obličej, ústa a krk	Poranění obličeje, velké nebo uvolněné řezáky, výrazný předkus, vousy, makroglosie, krátký tlustý krk
E	Vyhodnoťte pravidlo 3-3-2 pomocí pacientových vlastních šířek prstů	Ústní otvor pod 3 šířky, thyromentální vzdálenost pod 3 (zhruba 6 cm), zářez od jazyl do štítné žlázy pod 2
M	Mallampati skóre, sedí, ústa otevřená, jazyk vyplazený, žádná fonace	Třída III nebo třída IV, kde je skrytá základna měkkého patra nebo celé měkké patro
O	Obstrukce horních cest dýchacích	Stridor v klidu, epiglotitida, peritonsilární odběr, nádor, cizí těleso, předchozí operace krku nebo radioterapie
N	Pohyblivost krku a dosažitelná poloha čichání	Pevný límec, srostlá nebo artritická krční páteř, krátký svalnatý krk, omezený pohyb brady na hrudník

Dva detaily lze snadno přehlédnout. Za prvé, pravidlo 3-3-2 používá šířky prstů pacienta, nikoli lékaře; velká dospělá ruka měřená proti malé dospělé čelisti přežene potíže. Za druhé, Mallampatiho skóre je platné pouze v poloze, ve které bylo popsáno: vzpřímený sed, ústa maximálně otevřená, jazyk vystrčený a žádná fonace. Hodnocení pacienta ležícího na zádech v polovědomí produkuje číslo, které znamená velmi málo.

Jak hodnotit každou složku u lůžka

Hodnocení je sekvenční a jeho provedení zabere méně času než popis. Propracujte písmena v pořadí a vyslovte každé zjištění nahlas, aby jej kolega mohl potvrdit nebo zpochybnit.

Podívejte se zvenčí. Naskenujte poranění obličeje, výrazný předkus, velké nebo uvolněné řezáky, vousy, které porazí těsnění masky, makroglosie a krátký svalnatý krk. Jeden prvek může bránit výhledu; několik dohromady by mělo změnit, kdo stojí v místnosti.
Vyhodnoťte pravidlo 3-3-2. Požádejte pacienta, aby se otevřel dokořán a zkontroloval, že tři jeho prsty zapadají mezi řezáky. Změřte vzdálenost hyoid-brada (tři šířky; pod cca 6 cm je klasický marker obtížné laryngoskopie) a vzdálenost jazylka-štítná žláza (dvě šířky).
Mallampati skóre. Rekordní třída I až IV. Třída I a II odhalují jazylku a fauciální pilíře, třída III zobrazuje pouze měkké patro a spodinu jazylky a třída IV měkké patro zcela skrývá. Dokumentace je užitečná pouze tehdy, jsou-li podmínky testu uvedeny vedle známky.
Obstrukce. Poslouchejte stridor v klidu, prohlédněte si otok, cizí těleso nebo peritonzilární odběr a zeptejte se na předchozí operaci krku nebo radioterapii. Skutečná obstrukce je nález, který by měl přimět techniku bdělosti nebo chirurgické dýchací cesty na stůl dříve než pozdě.
Pohyblivost krku. Pevný krční límec, ankylozující spondylitida, srostlá páteř nebo jednoduše krátký krk omezují polohu čichání a závisí na vyrovnání přímé laryngoskopie. Vyzkoušejte prodloužení brady k hrudníku a krku, pokud je to bezpečné.

Zaznamenejte výsledek a zopakujte hodnocení, pokud se něco změní, zejména po úvodu do anestezie, kdy již neplatí anatomie, kterou jste hodnotili v sedě.

Jaká pozitivní obrazovka změní váš plán

Pozitivní obrazovka by měla změnit chování, nejen papírování. V praxi to znamená preoxygenovat s dobře utěsněnou maskou a zvážit apnoickou oxygenaci, umístit pacienta na úroveň zevního zvukovodu se zářezem na hrudní kosti tam, kde to krk umožňuje, přidělit explicitní role operátorovi dýchacích cest a kricoidnímu nebo laryngeálnímu asistentovi a přinést zařízení druhé linie do místnosti před indukcí, nikoli po prvním neúspěšném pokusu.

Funkční strukturou je plán A pro přímou nebo videolaryngoskopii, plán B pro supraglotický záchranný přístroj, plán C pro ventilaci obličejovou maskou s doplňky a plán D pro přístup zepředu na krk. Každý krok by měl být pojmenován s ohledem na zařízení. Supraglotické dýchací cesty druhé generace se žaludečním kanálem a integrovaným portem pro monitorování tlaku v manžetě vám umožní potvrdit tlak utěsnění, spíše než jej odhadnout, což je důležité, když už bylo dýchací cesty obtížné. Tato kombinace žaludečního přístupového kanálu a tlakové monitorovací linky se stala standardním požadavkem anesteziologických a pohotovostních týmů.

Cuff Pressure Monitoring Laryngeal Mask Airway

Laryngeální maska Airway pro monitorování tlaku v manžetě Silikonové supraglotické dýchací cesty indikující tlak pro anestezii, pohotovost a použití na JIP; Zobrazení tlaku v manžetě v reálném čase pomáhá potvrdit tlak utěsnění, když to vyžaduje obtížné plánování dýchacích cest. Zobrazit produkt →

Na velikosti záleží stejně jako na designu. Poddimenzované supraglotické zařízení prosakuje a špatně sedí; nadrozměrný nemusí vůbec sedět. Krok za krokem dimenzování a pokyny pro vkládání dýchacích cest laryngeální masky stojí za to si ji prohlédnout, než se budete spoléhat na zařízení pod tlakem.

Kde LEMON zaostává

Jednotlivé testy u lůžka probíhají skromně izolovaně. Například Mallampatiho skóre je běžně uváděno se senzitivitou v oblasti 50 až 60 procent pro obtížnou laryngoskopii a shoda mezi pozorovateli mezi zkušenými lékaři není zdaleka dokonalá. Pravidlo 3-3-2 a thyromentální vzdálenost jsou reprodukovatelnější, ale stále nedokonalé. LEMON kombinuje tyto testy, což zlepšuje celkový obraz, aniž by se z něj stalo pravidlo, které může pacienta očistit.

Následují tři důsledky. Za prvé, uklidňující obrazovka LEMON nikdy nezbavuje povinnosti mít plán neúspěšné intubace. Za druhé, celkový dojem zkušeného lékaře je srovnatelný se složeným skóre, takže použijte mnemotechnickou pomůcku ke strukturování dojmu, nikoli k jeho nahrazení. Za třetí, další mnemotechnické pomůcky pokrývají oblasti, které LEMON nezahrnuje: ventilace maskou, umístění supraglotického zařízení a krikotyrotomie mají každý své vlastní prediktory a kompletní předběžné hodnocení se týká všech čtyř.

Byly navrženy bodové verze LEMON, aby se výsledek mohl snadněji trendovat, a ultrazvuková měření dýchacích cest, jako jsou poměry hyomentální vzdálenosti a hloubka preepiglotického prostoru, se aktivně studují jako doplňky. Ani jedno dnes nenahrazuje vyšetření u lůžka. Hodnota mnemotechnické pomůcky spočívá ve strukturovaném zkoušení, které spouští, nikoli v aritmetice.

Přiřazování zařízení ke konkrétním nálezům LEMON

Jakmile je obrazovka kompletní, nechte nálezy řídit zásobník. Několik kombinací se opakuje dostatečně často, abyste je mohli předem naplánovat.

Omezená pohyblivost krku, tuhý límec nebo srostlá páteř. Naplánujte si videolaryngoskopii s vhodnou čepelí a bougie a zvažte zesílenou trubici, která odolává zalomení, když je hlava otočena nebo je pacient v poloze na břiše.
Předpokládaná obstrukce nebo potřeba udržet pacienta ve spontánním dýchání. Nosní dýchací cesty dimenzované od nosní dírky po tragus jsou užitečným dočasným doplňkem při přípravě přístupu v bdělém stavu. Vyhněte se mu tam, kde je přítomno poranění střední části obličeje nebo podezření na zlomeninu bazální lebky.
Předpokládané potíže s laryngoskopií a ventilací maskou. Přesuňte se dříve k supraglotickému záchrannému zařízení a potvrďte tlak těsnění spíše objektivně než hmatem.
Velké řezáky, vousy nebo předkus. Počítejte se špatným utěsněním masky: použijte techniku pro dvě osoby s doplňkem dýchacích cest a vyberte čepel určenou pro přední hrtan.

Spiral Reinforced Cuffed Endotracheal Tubes

Spirálově zesílené endotracheální trubice s manžetou Kovem vyztužené hadičky s nízkotlakými velkoobjemovými manžetami a univerzálními konektory, užitečné pro anestezii, JIP a u podnosů pro obtížné dýchací cesty vyžadující konzistentní velikost. Zobrazit produkt →

Single-Use Nasopharyngeal Airway for Airway Patency

Jednorázové nasofaryngeální dýchací cesty pro průchodnost dýchacích cest Jednorázové nasofaryngeální dýchací cesty ve velikostech pro dospělé, děti a kojence, užitečné při trismu nebo omezeném otevírání úst a opakujících se kombinací podložek na dýchací cesty. Zobrazit produkt →

Zde pomáhá důslednost. Práce od jednoho dodavatele, který může poskytnout řadu laryngeálních masek, endotracheálních trubic a nosních dýchacích cest společně, udržuje konvence velikosti a standardy konektorů v souladu napříč oddělením. SUNGOOD, značka společnosti Zhejiang Sungood Technology, vyrábí jednorázové dýchací přístroje ze své základny v Hangzhou od roku 2006 se svými širšími rozsah anestezie a zajištění dýchacích cest pokrývající výše uvedené kategorie.

Tlak manžety a kontrola po vložení

Posouzení nekončí, když je zavedena trubice nebo supraglotické dýchací cesty. Manžety endotracheální trubice jsou obecně udržovány mezi 20 a 30 cmH2O, dostatečně vysoko, aby se omezila mikroaspirace, a dostatečně nízko, aby se zabránilo slizniční ischemii, zatímco tlaky v supraglotické manžetě jsou typicky udržovány pod 60 cmH2O. Odhad pocitu ze stříkačky je v obou případech nespolehlivý; manometr je jediný způsob, jak to zjistit.

Následují dva praktické body. Oxid dusný difunduje do balónků manžety přes dlouhé pouzdro a žene tlak nahoru, takže odečet odebraný při indukci není odečet na konci operace. A systémy monitorování tlaku v manžetě jsou nyní specifikovány spolu se samotným zařízením v mnoha výběrových řízeních, což znamená, že rozhodnutí o nákupu učiněná dnes určují, zda bude kontrola zítra u lůžka snadná nebo nepohodlná.

LEMON si vydobyl své místo, protože převádí nejasný pocit, že „tyto dýchací cesty vypadají složitě“ do pěti pojmenovaných pozorování, které si kolega může ověřit, naučit a podle toho jednat. Provádí se ve správné poloze, s vlastními prsty pacienta a poctivou dokumentací, podporuje dřívější eskalaci, lepší výběr zařízení a přehlednější předání.

Berte to jako výzvu spíše než verdikt. Před indukcí prohlédněte každého pacienta, plánujte i po prvním pokusu, ověřte tlak v manžetě manometrem a znovu zhodnoťte, kdykoli se změní poloha pacienta nebo klinický stav.